L’analyse interprétative des résultats se présente en deux parties. La première est consacrée aux catégories thématiques et leurs interactions. La seconde partie est dédiée quant à elle, à une synthèse des facteurs de robustesse évoqués lors des entretiens.
2.5.1. Schématisation des catégories thématiques
Le schéma ci-dessous tente de représenter à la fois les catégories thématiques issues des entretiens avec les PAF et les liens entre celles-ci, énoncées en partie par les MG, les AF et les AI. Au préalable, certaines précisions doivent être apportées.
Tout d’abord, ce schéma rend compte des influences majeures entre les catégories. Il ne faudrait pas, pour autant, ignorer les « contre-forces » non représentées. Une perception positive de soi, par exemple, peut avoir un effet bénéfique sur son environnement social.
Ensuite, le sujet traité dans ce mémoire est le vieillissement en santé. Toutefois, ni cette notion, ni même la catégorie relative à la santé ne sont représentées dans le schéma. Et pour cause, dans les entretiens, le concept de santé est directement lié aux capacités (physiques ou psychiques) à réaliser des activités quelles qu’elles soient. Dès lors, le juste vocable représentant ce qui est essentiel pour les PAF me semble être l’activité.
Ce schéma peut également être interprété de façon plus dynamique. Par exemple, plus les ensembles « environnement social » et « comportement » comporteront des facteurs de robustesses, plus les ressources (représentées par l’intersection des deux ensembles) seront importantes.
Il y a dans ce schéma, au fur et à mesure que l’on se rapproche du centre, une évolution de la « sensibilité » des items. Par exemple, si l’histoire de vie est, en grande partie, immuable à l’âge avancé, les activités que la PAF est capable de faire sont, quant à elles, en constante évolution (de jour en jour suivant les forces de la PAF). Le terme « sensibilité » permet d’envisager, pour les items plus centraux, des actions susceptibles d’avoir un impact positif sur le bien-être des P.A.F.
Figure 5 : Interprétation des données relatives à ce qui est nécessaire pour bien vieillir.
Le comportement et l’environnement social s’influencent mutuellement. Le fait d’entretenir des relations avec des personnes de sa propre génération, par exemple, faciliterait le travail d’acceptation de sa propre vieillesse (AF). Les PAF ont par ailleurs jugé ce type de relations important. Les PAF ont également souligné leur rôle à jouer dans le maintien d’une harmonie dans leurs relations : « On doit faire tout notre possible pour qu’il n’y ait rien…vous ne devez pas dire ce qui n’est pas nécessaire… » pa1
Le comportement influence surtout l’accès aux ressources externes. En effet, selon les AF et les MG, il est difficile d’envisager de l’aide si la personne n’a pas accepté ses difficultés.
L’environnement social prend une place discutable dans les ressources externes. En effet, les PAF distinguent assez bien l’environnement social de leurs ressources. Preuve en est, leur propension à rétribuer l’aide informelle d’une manière ou d’une autre. Les AF et les MG semblent envisager l’environnement social comme une ressource externe. La place qu’il occupe sur le schéma est donc une sorte de compromis entre ces deux extrêmes.
Les ressources disponibles (aide formelle, argent, aide informelle, environnement, information,…) ont une influence directe sur la réalisation des activités. Cet ensemble reprend les activités quelles qu’elles soient. Deux types d’activités ont été identifiées dans ce mémoire : celles qui procurent un plaisir à être faites par la PAF et celles dont la réalisation (parfois de la façon dont on le désire) procure un plaisir.
L’activité se situe au cœur de l’objet de ce mémoire. Les deux priorités pour bien vieillir ont été identifiées par les PAF et les AI (question 3 et 4 du guide d’entretien) comme étant la santé et le maintien au domicile. En interprétant à nouveau « santé » en termes de capacités à mener une activité, on comprend mieux le lien intime entre ces deux concepts : il devient alors évident qu’il faut maintenir un certain niveau de santé (d’activité) pour simplement rester à la maison.
Enfin, l’image de soi ou le regard que l’on porte sur sa propre personne se trouve au centre du schéma. Dans les entretiens, je relève 3 grands types de perception de soi.
Figure 6 : Image de soi
Il s’agit, grâce à ce que l’on fait ou dit, de se sentir encore participer à sa propre vie (autonomie) et au monde qui entoure (se sentir utile). Ces deux perceptions positives de soi à l’âge avancé sont au centre du schéma car elles sont éminemment « sensibles » aux autres facteurs.
2.5.2. Facteurs de robustesse émis par les acteurs : synthèse
Ci-dessous les points importants cités par les différents acteurs ont été replacés dans le schéma. Chaque couleur de flèche est liée à un ensemble précis (vert : ressources ; bleu : comportement ; rose : environnement social ; orange : activités et fuchsia pour l’image de soi).
Figure 7 : Facteurs de robustesse présents ou à développer
DISCUSSION
Cette étude présente quelques limites qu’il est important de souligner. Tout d’abord, elle concerne une région particulière dont les caractéristiques ont été définies dans le premier chapitre.
D’autres éléments auraient pu amener davantage de crédibilité à l’étude telle que : un degré de saturation plus important de l’échantillon, une vérification inter-chercheur ou avec les participants ainsi qu’une démarche plus itérative. Toutefois, ce travail s’inscrit dans un contexte scolaire qui, lui-même, induit des limites de moyens (temps, argent, compétences).
Les résultats de cette recherche sont assez proches d’autres travaux. Bryant, Corbett et Kutner (2001), par exemple ont combiné une approche qualitative et quantitative pour élaborer un modèle de vieillissement en santé (« going and doing »). Celui-ci comporte certaines similitudes avec le schéma proposé ci-dessus.
Au-delà de ces limites, il convient maintenant de répondre à la question qui fait le titre de ce mémoire : une démarche communautaire à l’hôpital de jour gériatrique est-elle envisageable ? Pour répondre à cette question, nous allons l’aborder sous deux angles. Tout d’abord une évaluation des repères du SEPSAC et ensuite, une approche plus contextuelle de la question.
1. Evaluation de la démarche à l’aide des repères du SEPSAC
Concerner une communauté
Selon Bury (1988, p.81) « Un groupe ne devient communauté que lorsque certaines circonstances lui permettent de prendre conscience de relations privilégiées entre des membres et du fait que ces relations autorisent des changements sociaux impossibles à réaliser autrement. » Je ne pense pas qu’il y avait, au préalable, un sentiment commun d’appartenance entre les acteurs. Cependant, ce travail avait comme ambition de « susciter » l’action communautaire. En ce sens, il est peut-être une forme de « circonstance » susceptible de développer ce sentiment.
Favoriser l’implication de tous les acteurs dans les différentes étapes de la démarche
Contre toute attente, il n’a pas été difficile de trouver des PAF disposées à répondre aux questions. La volonté dont elles ont témoigné au cours des entretiens est une réponse claire à la question de la participation des PAF. Elle est donc non seulement souhaitable (cf. partie problématique) mais réalisable. Il faut néanmoins adapter le degré d’implication et sa mise en œuvre, aux difficultés des PAF. Comment, par exemple, intégrer les difficultés liées à la mémoire, aux déplacements ou à l’acuité visuelle pour leur restituer les résultats de la recherche? Au-delà de ces considérations, la question est de savoir si la mise en œuvre d’une démarche communautaire est réellement plus difficile avec ce type de population ou est-elle simplement différente ?
Favoriser un contexte de partage des pouvoirs et des savoirs
La brève analyse de la dynamique des groupes révèle des interactions entre les participants visant le partage des connaissances au sujet des structures existantes. La démarche participative de ce diagnostic communautaire induit, par ailleurs, un pouvoir partagé sur les résultats de celui-ci.
Avoir une approche globale et positive de la santé
Agir sur les déterminants de la santé
Ces deux repères sont intimement liés. Clairement, les PAF, dans les entretiens, lient leur bien-être à ses déterminants. La maladie ne semble pas faire nécessairement partie de leur réalité. Les médecins jugent d’ailleurs la santé de leurs bénéficiaires de soins fragiles globalement bonne. Cependant, il existe peut-être une différence pour les PAF entre l’évaluation de leur santé et celle de leur vieillissement. La première plus positive que la seconde, la question mérite d’être posée.
Travailler en inter-sectorialité
La réflexion des MG et des AF mène ceux-ci à évoquer l’importance de connaître les services existants et les compétences de ceux-ci pour mieux informer et aider leurs bénéficiaires. De même, la participation des bénévoles, pourtant controversée, a révélé une conception de l’aide relativement différente.
Deux repères n’ont pas été évoqués : mettre en place un processus d’évaluation partagée et permanente pour permettre une planification souple / valoriser et mutualiser les ressources de la communauté. Ceux-ci sont en effet difficilement évaluables dans le cadre d’un diagnostic communautaire.
2. Approche contextuelle et scénarios envisageables
Les HJG sont actuellement dans une position délicate. En effet, si leur plus-value en termes de qualité n’est pas remise en question, leur efficacité et leur efficience par rapport à une hospitalisation restent difficiles à évaluer. Dès lors, les missions des HJG sont peut-être à revoir. D’autant plus que le regard des MG semble assez critique, preuve en est le rapport d’évaluation des HJG du SPF Santé Publique (2008). Celui-ci stipule la nécessité d’intégrer la participation de la première ligne au fonctionnement des HJG « Etant donné que l’hôpital de jour gériatrique est un peu perçu comme le prolongement des soins de première ligne, les médecins généralistes désirent y avoir une plus grande place. » (Van den Noortgate & Petermans, 2008, p.106). L’HJG doit entretenir d’étroites relations avec la première ligne non seulement pour répondre au mieux à sa demande mais également pour réaliser son évaluation.
En effet, si on s’en réfère au schéma de l’analyse interprétative, la première ligne est certainement la plus apte à répondre à l’évaluation des différentes catégories thématiques représentée sous forme d’ensembles. C’est elle qui est réellement témoin des comportements, des ressources et des activités de la PAF.
De là, découle une autre question. Celle de la place de l’HJG dans le système de soins : première ligne, appendice de l’hôpital, seconde ligne…première ligne et demi ? Pour compliquer encore ce débat, le KCE pose la question du lieu opportun de l’évaluation globale gériatrique. En effet, certains défendent le fait que l’évaluation globale gériatrique n’a de sens que dans l’environnement de la personne. L’hôpital offre cependant à l’HJG des outils (un plateau technique et une équipe pluridisciplinaire) qui lui permettent de remplir sa mission.
Dès lors que la place des HJG sera reconnue par la première ligne, sera-t-il envisageable d’entreprendre une démarche communautaire à l’HJG ? En considérant que les besoins en actions communautaires dans le secteur soient reconnus, est-ce les budgets alloués aux HJG qui doivent le permettre ? Faute de pouvoir répondre à la question qui fait l’objet de ce mémoire, j’ai cherché certaines pistes de réponses ailleurs.
Une unité de gériatrie communautaire a été créée en 2004 à Genève. Cette unité comporte deux structures : une unité mobile qui se rend au domicile des PAF et un hôpital de jour gériatrique. Les missions de cette unité sont : prendre soin des PAF dans leur environnement, la promotion et la prévention de la santé, le partenariat avec le réseau formel et informel, la participation à la formation des professionnels de la santé et la recherche en gériatrie communautaire. Il est permis de s’interroger sur le court-circuitage de la première ligne, toutefois, la place de l’équipe mobile est peut-être, dans ce mode de fonctionnement, plus claire pour la première ligne.
Ensuite, prenons le secteur de la psychiatrie. En 1975, l’état a reconnu les centres de santé mentale considérés comme « des services publics ouverts, accessibles à tous, implantés dans les lieux de vie de la population » (Burquel et al., 2001, p.11).C’est le début d’une psychiatrie sociale et préventive. Certains de ces centres se sont, depuis, orientés vers une approche communautaire. La gériatrie pourrait-elle suivre cette même évolution, passant de l’hôpital au domicile ? Le vieillissement, s’il peut mettre la personne face à des difficultés importantes, n’est pas, en soi, une maladie. De plus, l’aversion des PAF pour l’hôpital est bien connue. Dès lors, des centres de santé communautaire pour PAF sont-ils envisageables ?
Nous pouvons finir sur un dernier modèle, celui de l’Office National de l’Enfance. Le but n’est pas ici de comparer deux populations cibles complètement différentes. L’intérêt de l’ONE réside dans ses missions d’encadrement d’un secteur (formation, « labellisation ») et de suivi médico-social d’une population sensible. Ainsi on pourrait imaginer un « Office National des Ainés » qui offrirait aux PAF un suivi médico-social de proximité et adapté ainsi qu’une forme de « labellisation » et d’encadrement (formation, tarifs uniformes) du secteur.