MINISTERE DE LA SANTE
CENTRE ANTI POISON ET
DE PHARMACOVIGILANCE DU MAROC (CAPM)
DELEGATION :…………………….
FORMATION SANITAIRE :…………………..
REGISTRE DES PIQURES ET DES ENVENIMATIONS
SCORPIONIQUES
Réservé aux dispensaires, aux centres de santé, et aux urgences des différents hôpitaux
ANNEE EN EXERCICE : /_2_/ 0_/ 0_/ _/
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(A) Age en années : < 15: enfant âgé de 15 ans ou âgé de moins de 15 ans.
> 15: adolescent ou adulte âgé de plus de 15 ans.
(S) Sexe: M= masculin et F= féminin
(C) Classe de gravité à l’admission : Classe I : Signes locaux : Douleur, rougeur, picotement …
Classe II : Signes généraux : vomissements, nausées,
sueurs …
Classe III: Défaillance vitale : cardio-vasculaire, respiratoire ou neurologique.
(Ob) si le malade est mis uniquement en observation sans qu’il soit hospitalisé proprement dit (à préciser la durée d’observation).
(H) Hospitalisation: si le malade est hospitalisé proprement dit (à préciser la classe de gravité pour laquelle il est hospitalisé).
(R) Référence : R0= Non Référé
R1= Référé par une autre structure sanitaire
(réservé pour le niveau III: urgences des hôpitaux).
R2= Référé vers une autre structure sanitaire (réservé pour le niveau I et II: urgences des dispensaires et centres de santé)
(CR) Classe de référence: classe de gravité pour la quelle il a été référé.
(T) Traitement : T0= Pas de traitement
T1= Traitement symptomatique des signes locaux
T2= Traitement symptomatique des signes généraux
(E) Evolution : E1= Favorable E2= Décès
CAPM/SIPES5/F. Reg1
