IDENTIFICATION personne âgée
Numéro :
Critère d’inclusion :
– lieu de domicile : a. Arlon – a.Virton.
– Fréquente HJG : ok
– Age (>ou= 75 ans): …..
– Volonté de participer au projet : accord signé ok.
Variables :
– Demande d’admission à l’HJG : perte de poids et/ou appétit – problème cognitifs et/ou comportements – altération de la marche et/ou chute
– Développement de la situation :
Données sociodémographique :
– Age : 75-85 et 85 et +
– Genre : M-F
– Aidant formel : présent-absent
– Aidant informel :(présence)
o absent
o ≤ à 1x/semaine
o > 1x/semaine et < à 3x/sem.
o ≥à 3x/sem.
- scolarité :
- profession :
- maladies chroniques :
- statut matrimonial : veuf – célibataire - marié
- enfant : oui- non
- Evaluation subjective de son vieillissement :
Je soussigné (e)………………………………………………………..marque mon accord pour participer à l’enquête « bien vieillir et personne âgée fragile » de l’hôpital de jour gériatrique.
. Je marque mon accord pour un entretien individuel
. Je voudrais être tenu (e) au courant des résultats de l’enquête.
Date et signature,