ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE LA SANTE Délégation de : …………………
Structure sanitaire:….……………………
CENTRE ANTI POISON ET DE N°d’ordre :………………………………..
PHARMACOVIGILANCE (dans le Registre du scorpion)
DU MAROC (CAPM)
Malade : Nom: ……………………… Prénom: ……………….. Sexe: F/__/ M /__/
Age (en années révolues): /__/__/ Poids (en Kg): /__/__/
Lieu géographique de la piqûre (commune):…………………………………………………………………………
Piqûre: Date: /__/__//__/__//__/__/__/__/ Heure: /__/__//__/__/
Admission: Date: /__/__//__/__//__/__/__/__/ Heure:/__/__//__/__/ Structure d’admission:………………
Référence : Date: /__/__//__/__//__/__/__/__/ Heure:/__/__//__/__/ Structure de référence:………………
Motif de référence:
Présence de signes prédictifs de gravité: /__/ Signes de détresse vitale: /__/
Fièvre > 39°C /__/ Cardiovasculaire (DVC) /__/
Hypersudation /__/ Respiratoire (DVR) /__/
Vomissements /__/ Neurologique (DVN) /__/
Priapisme /__/
Age £ 15 ans /__/ GLASGOW (*) /__/__/
Autres (préciser) : ……………………………………………………………………………………………………………….
Traitement reçu avant transfert (préciser):…………………………….……………………………………………………..
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Mise en condition pour transfert: Oui Non Moyen de transport:
Position demi assise /__/ /__/ Ambulance /__/
Position latérale de sécurité /__/ /__/ Véhicule privé /__/
Oxygénothérapie /__/ /__/ Autres (préciser):……………………………..………
Prise de voie veineuse /__/ /__/ …………………………………….……………………
Sonde d’intubation /__/ /__/
Sonde urinaire /__/ /__/
Sonde gastrique /__/ /__/
Autres (préciser):………………………………………………………………………………………………………..………….
Traitement reçu en cours de transfert (préciser):………………………………………………………………….…………..
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Fiche remplie par: Médecin /__/ Infirmier (e) /__/
(*) GLASGOW COMA SCALE (G.C.S : 3 à 15) :
NB: Cette fiche doit accompagner le patient lors de son transfert et doit être remise au médecin traitant dans la
structure de référence pour être classée dans le dossier d’hospitalisation du malade.
CAPM/SIPES5/F. Ref