ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE LA SANTE Délégation de : ………………………………………….………
Hôpital : ………..…………………………………………………
CENTRE ANTI POISON ET DE Service d’hospitalisation :………………………………….…
PHARMACOVIGILANCE N° d’ordre:………………….. N° d’entrée:……………..……
DU MAROC (CAPM) (dans le Registre du scorpion)
MALADE
Nom: ………………..…………… Prénom: ………………………… Sexe: F /__/ M /__/
Age (en années révolues): /__/__/ Poids (en Kg): /__/__/
Piqûre : Siège:………….……… Date /__/__//__/__//__/__/__/___/ Heure : /__/__//__/__/
Circonscription :………………………………………………………………….
Admission : Date /__/__//__/__//__/__/__/___/ Heure : /__/__//__/__/
Malade référé (*) : Oui /__/ Non /__/ (*) : si oui adjoindre la fiche de référence
Antécédents du malade (préciser):……………………………………………………………………………….
CLASSE À L’ADMISSION
Classe II : Signes généraux /__/ Classe III : Détresse vitale /__/
/__/ Fièvre
/__/ Hypersudation
/__/ Vomissements
/__/ Douleurs abdominales
Cardiovasculaire (DVC) /__/
/__/ Bruit de Galop
/__/ Marbrures
/__/ Cyanose des extrémités
/__/ Tachycardie
/__/ Hypertension artérielle (chiffrée à: / )
/__/ Priapisme
/__/ Tps de Recoloration >3 sec
/__/ Pouls filant
Respiratoire (DVR) /__/
/__/ Agitation
/__/ Ballonnement abdominale
/__/ Râles crépitants
/__/ Tachypnée (….. cycles/min)
/__/ Signes de lutte (chez l’enfant)
Neurologique (DVN) /__/
/__/ Convulsion
/__/ Coma GLASGOW/__/__/
/__/ Trouble de la vigilance
/__/Autres (préciser):…………………………………………………………………………………………
NB: préciser la date et l’heure de la première manifestation clinique
EXAMENS PARA CLINIQUES (voir recto)
EVOLUTION FINALE
FAVORABLE /__/ Date de Sortie: /__/__//__/__//__/__/__/__/ Heure de sortie: /__/__//__/__/
DECES: /__/ Date de décès: /__/__// __/__//__/__/__/__/ Heure du décès: /__/__//__/__/
Séquelles (préciser) :………………………………………………………………………………………………………….
CAPM/SIPES5/F.H4
NB: Tout le Dossier médical accompagné des examens complémentaires, doit être envoyé au CAPM à l’adresse
suivante: Rue Lamfedel Cherkaoui, Institut Madinat Al Irfane, BP: 6671. Rabat-Maroc.
Tél : 037 68 64 64 – Fax : 037 77 01 37.
N° économique: 0 810 00 180
