I.1 DEFINITIONS DES CONCEPTS
La dépression est un trouble de l’humeur : pour la comprendre nous allons d’abord définir l’humeur.
– Humeur :
La notion d’humeur dérive de la conception des Anciens selon laquelle notre vie psychique était gouvernée par 4 fluides : le sang, la bile, l’atrabile et la lymphe. La définition la plus claire de l’humeur a été donnée par J. Delay en 1946 : « disposition affective fondamentale riche de toutes les instances émotionnelles et instinctives, qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur (Dictionnaire médical de la famille, 1998).
– Dépression
La dépression est un état pathologique caractérisé par une humeur triste et douloureuse associée à une réduction de l’activité psychomotrice et à un désintérêt intellectuel (Larousse médical 2006).
En psychiatrie (manuel DSM – IV-TR) on considère généralement qu’une personne souffre d’une dépression quand elle présente une série de symptômes associant un état morbide, une tristesse généralisée qui envahit tous les champs de son existence, une perte d’intérêt ou de plaisir dans la plupart des activités et un ralentissement de l’activité intellectuelle et motrice. Tout cela quotidiennement pendant une période d’au moins deux semaines. Ce trouble de l’humeur concerne le dehors et le dedans : rien de ce qui vient du dehors ne cause du plaisir (anhédonie) et ce qui est dedans, le soi, est l’objet d’une dévalorisation intense, voire d’une véritable haine, ce qui entraine un sentiment de culpabilité et incite à l’auto – punition avec un grand risque de suicide.
I.2 LES FACTEURS ETIOLOGIQUES DE LA DEPRESSION
Même si on ne connaît pas les causes exactes de la dépression, on sait qu’un certain nombre de facteurs interviennent dans son développement, la pathogénie de la dépression est encore mal élucidée, les auteurs s’entendent pour dire qu’il n’existe pas de cause unique. Des facteurs physiques, hormonaux, sociaux, psychologiques et affectifs peuvent tous jouer un rôle dans le déclenchement de la maladie. C’est ce qu’on nomme «le modèle biopsychosocial de la dépression», qui est accepté par la plupart des chercheurs et cliniciens (Masmoudi J. et al, 2006).
Ceux-ci interagissent entre eux, de sorte que la dépression, plutôt que d’avoir une seule cause, résulte la plupart du temps de la rencontre du «terrain» d’une personne avec un certain nombre de circonstances défavorables.
I.2.1. FACTEURS BIOLOGIQUES ET GENETIQUES
A) LES FACTEURS BIOLOGIQUES
L’hypothèse monoaminergique
La découverte fortuite d’agents antidépresseurs dans les années 1950 a conduit à formuler des hypothèses physiopathologiques sur l’origine de la dépression qui s’appuient sur les connaissances acquises au sujet du mode d’action de ces agents. Ces hypothèses sont réfutées par plusieurs faits maintenant communément admis en psychiatrie :
• Le nombre de personnes ne répondant pas aux traitements monoaminergiques est important;
• Il existe une phase de latence entre la prise de ces médicaments et l’observation de leurs effets, quand il y en a;
• Une baisse de monoamines ne cause pas de symptômes chez les personnes saines;
• Une élévation de monoamines ne cause pas d’effets antidépresseurs rapides.
Certaines études montrent une corrélation entre la dépression et l’activité des neurotransmetteurs pour notamment trois d’entre eux : la sérotonine, la norépinephrine et la dopamine. Dans l’activité cérébrale, les neurotransmetteurs participent à la régulation de l’activité émotionnelle, la réaction au stress, la régulation des cycles du sommeil, l’appétit et la sexualité. Les antidépresseurs ont une action sur les taux et la régulation de l’équilibre de ces neurotransmetteurs. La plupart participent à l’augmentation les taux des monoamines — les neurotransmetteurs sérotonine, norépinephrine et dopamine — dans la synapse. Certains affectent les récepteurs des neurones directement.
Il est établi qu’un mauvais fonctionnement du circuit de noradrénaline ou de sérotonine est lié, du moins indirectement, à la dépression chez certains individus. Les études permettant d’affirmer une telle association se fondent sur l’hypothèse que l’administration de mélanges d’acides aminés autres que la tyrosine et le tryptophane, créant une compétition pour l’accès du tryptophane et de la tyrosine au cerveau et épuisant les réserves de matière première pour produire les monoamines, créera une symptomatologie dépressive et ce, plus rapidement chez les sujets ayant une prédisposition démontrée à la dépression. C’est effectivement ce qui est observé.
Toutefois, cette preuve négative, basée sur les effets de l’absence relative de monoamines, ne permet pas d’affirmer quoi que ce soit sur les mécanismes en jeu, sinon que le manque de monoamines est une condition suffisante, mais pas forcément nécessaire, pour causer une dépression.
La monoamine oxydase
L’hyperactivité d’une enzyme (la monoamine oxydase) a été démontrée chez certains dépressifs grâce à une étude scintigraphique cérébrale. La noradrénaline serait détruite pendant sa traversée par cette enzyme en trop forte concentration, et transformée en une substance qui se dose dans les urines, le méthoxyhydroxyphénylglycol (MHPG). Des observations ont montré une excrétion urinaire de MHPG (venant de la noradrénaline) diminuée chez de nombreux sujets déprimés sous traitement. Cela expliquerait l’efficacité de certains traitements anciennement prescrits, de type inhibiteur de monoamine oxydases (IMAO).
L’hypothèse synaptique
Cette théorie évoque une anomalie du nombre des récepteurs post-synaptiques. Elle concerne encore les monoamines neuromédiatrices mais selon un modèle différent.
Le nombre des récepteurs où viennent se fixer les neurotransmetteurs après leur traversée de la synapse n’est pas fixé mais il se modifie en fonction de leur quantité afin de maintenir une transmission d’influx assez constante : s’il y a beaucoup de neurotransmetteurs, le nombre des récepteurs va tendre à diminuer ; le message nerveux passera mal ; si, à l’inverse, il y a peu de transmetteurs le nombre s’accroît pour recevoir au mieux les neurotransmetteurs afin de préserver le plus possible la transmission ; s’il s’accroît trop les récepteurs ne sont plus assez stimulés. Par ailleurs, la sensibilité de ces récepteurs peut être modulée par divers mécanismes.
L’hypothèse « HPA »
L’hypothèse d’une implication de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA axis) dans la dépression s’appuie sur l’observation clinique (les personnes dépressives montrent une hyperactivation de cet « axe du stress » ; l’inhibition prolongée de l’action cause un état dépressif) et sur des résultats en laboratoire démontrant un effet délétère de l’exposition prolongée (mais pas aigüe) aux glucocorticoïdes sur diverses structures cérébrales.
Le cortisol est significativement augmenté en cas de dépression, secondairement à l’augmentation de la CRH (cortico releasing hormon). Par contre, les médicaments ciblant l’inhibition de sa production se sont révélés d’une efficacité décevante. Les effets des glucocorticoïdes ne sont pas directs et immédiats, mais chroniques et dégénératifs, c’est pourquoi la recherche se tourne vers les moyens, d’une part, de gérer le stress sur de longues périodes (par la psychothérapie principalement) et, d’autre part, vers les facteurs neurotrophes qui agissent de façon marquée sur l’hippocampe et où le cortisol agit principalement pour induire des symptômes dépressifs.
L’hypothèse neurotrophe
L’hypothèse neurotrophe énonce que diverses neuro-hormones et d’autres messagers chimiques, collectivement appelées facteurs neurotrophes, déterminent le degré d’innervation des structures cérébrales. Bien que la croissance de certaines aires cérébrales puisse stimuler certaines régions suractivées lors du stress et dans la dépression, il est établi que le stress chronique entrave la naissance de nouveaux neurones dans l’hippocampe qui est corrélée avec la dépression.
B) LES FACTEURS GENETIQUES
On sait maintenant que des facteurs génétiques (ou héréditaires) qui affectent le fonctionnement du cerveau peuvent rendre une personne plus fragile à la dépression.
Par exemple, les personnes dont les parents proches ont souffert d’une dépression ont 15 % de risque d’en développer une aussi alors que chez les personnes dont les parents proches ne sont pas dépressifs les risques sont de seulement 2 à 3 %. De plus, des enfants nés de parents ayant des antécédents de dépression mais adoptés par des parents ne souffrant pas de cette maladie risquent malgré tout de faire une dépression dans 15 % des cas. Chez les jumeaux identiques (donc possédant exactement les mêmes gènes), les probabilités pour un des jumeaux de vivre une dépression si l’autre en a vécu une montent à 70 %.
Même si certains gènes sont impliqués dans la dépression, il ne semble pas qu’ils déclenchent inévitablement la maladie. Ils se contenteraient de transmettre une susceptibilité à entrer plus facilement dans un état dépressif. Susceptibilité que des traits de caractères particuliers ou qu’un événement extérieur pourrait transformer en véritable dépression.
I.2.2 FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
De nombreux aspects de la personnalité et de son développement apparaissent être intégralement responsables de l’occurrence et de la persistance de la dépression, et engendrent des émotions négatives en tant que précurseurs communs. Bien que les épisodes dépressifs soient fortement liés aux évènements, le style caractéristique d’un individu peut être soigné lorsque ceux-ci paraissent moins importants ou disparaissent partiellement ou totalement. De plus, une faible estime de soi et des pensées pessimistes ou superflues sont liées à la dépression.
L’histoire de la personne, fait de souffrances vécues pendant l’enfance, ou au contraire d’encouragements et d’occasions d’épanouissement façonne le caractère particulier d’un individu qui le rend plus ou moins sensible à la dépression. Ceux qui éprouvent constamment des difficultés dans leurs relations, ont des problèmes de communication ou souffrent de solitude risquent davantage de vivre des épisodes dépressifs. De même, l’absence d’une relation étroite, de confiance, qu’il s’agisse d’une relation amoureuse ou amicale, peut augmenter le risque de dépression. La qualité du soutien que nous recevons de nos relations interpersonnelles contribue donc à réduire les réactions physiques et émotionnelles au stress et ainsi à protéger contre la dépression.
I.2.3 FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
A) LES FACTEURS SOCIAUX
Une maltraitance (physique, émotionnelle, sexuelle etc.) sur mineur par quelqu’un de son entourage développe sa personnalité et crée un très grand risque de dépression ainsi que d’autres troubles mentaux associés. Des dérangements dans la vie familiale, tels qu’une dépression parentale (particulièrement maternelle), des conflits familiaux ou des cas de divorce, la mort d’un parent, ou autre perturbation dans le domaine parental engendre un grand risque de dépression.
Des événements extérieurs à l’individu peuvent contribuer au développement d’une dépression, comme le décès d’un être cher, une séparation, la perte d’un emploi, des problèmes financiers, une blessure ou une maladie invalidante, la situation de famille, la naissance d’un enfant, scolarité, le revenu, bref les événements stressants. La pauvreté et l’isolement social sont généralement associés à de hauts risques de problèmes mentaux : l’isolement social représente un risque pour la santé comparable au tabagisme.
B) LES FACTEURS RELIGIEUX
La littérature n’est pas beaucoup documentée sur cet aspect mais il est dit seulement que sous l’angle de la spiritualité, la dépression arrive probablement moins parmi les religieux. Les personnes religieuses pourraient être plus aptes à donner un sens à leurs épreuves, être mieux soutenues par leur communauté de foi ou être mieux outillées pour vaincre leurs propres difficultés en aidant les autres (KASEN et al., 2012)
I.2.4 FACTEURS TOXIQUES
L’alcool est dépressogène; alors que son usage ponctuel peut produire un effet de bien-être, son usage répété finit par favoriser l’émergence de symptômes dépressifs. Lors d’un sevrage de quelque toxique (alcool mais aussi tabac, cannabis, héroïne) des symptômes dépressifs sont fréquents, éventuels facilitateurs d’une reprise de l’intoxication.
La dépression peut être une réaction secondaire à la prise d’un médicament. Certains médicaments antihypertenseurs, les corticothérapies, certains traitements immunitaires (interféron), les thérapeutiques hormonales ne sont pas recommandées chez les sujets présentant des antécédents de dépression, en raison de leurs possibles effets dépressogènes.
D’après le DSM-IV, un diagnostic clinique peut être effectué si la cause est perçue comme étant due aux effets psychologiques directs d’une substance (drogue, alcoolisme, médicaments) ; lorsqu’un syndrome est perçu comme ressemblant à une dépression majeure, et est immédiatement causé par un abus de substance ou par une réaction adverse à la drogue, il est classifié en tant que « troubles induits par une substance ».
L’alcoolisme et une très forte consommation d’alcool augmentent significativement le risque de développer une dépression majeure. De façon similaire à l’alcool, les benzodiazépines augmentent le risque de développer une dépression majeure ou empirer une dépression existante. Ce risque peut en partie être dû aux effets de la drogue sur la neurochimie, tels comme des niveaux bas de sérotonine et de noradrénaline.
I.2.5 FACTEURS SOMATIQUES
Hippocrate soulignait déjà l’unité psychosomatique de l’homme, qui est à la fois corps et esprit ; la maladie mentale n’est jamais indépendante du corps. La douleur morale est implacable, associée à une inhibition psychomotrice qui transforme un homme actif en une épave n’espérant que le refuge de son lit. Lentement l’anxiété du sujet grandit avant que l’angoisse ne survienne avec son cortège habituel : gorge serrée, estomac noué, poids sur la poitrine, fatigue insurmontable. Le pessimisme colore non plus en gris mais en noir gluant la perception de l’avenir. Le sentiment d’anxiété agit sur l’insatisfaction profonde et provoque les auto-accusations ou auto-culpabilités sans raison. Cette douleur morale du dépressif entraîne un atroce malaise générant des désordres hormonaux, alimentaires, voire des gestes suicidaires beaucoup plus graves et radicaux.
Chez la femme, un changement de statut hormonal peut être contemporain d’états dysphoriques (instabilité de l’humeur, anxiété…) : pendant les phases prémenstruelles, enfin de grossesse, à la ménopause.
Toutes les maladies endocriniennes telles que hypothyroïdie, insuffisance surrénale etc. peuvent se révéler ou se compliquer d’un état dépressif. Ainsi, est-il assez fréquent de doser les hormones thyroïdiennes pour éliminer une dépression secondaire au trouble thyroïdien.
Les maladies neurologiques sont également susceptibles de s’annoncer par un état dépressif: tumeur cérébrale, maladie dégénérative (sclérose en plaques, maladie de Parkinson, maladie d’Alzheimer), maladie vasculaire.
Des maladies de l’immunité telles que les maladies de système (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde …) sont souvent compliquées par une dépression. Il en est de même des maladies virales (HIV, etc.)
I.2.6 TROUBLES NEUROPSYCHIATRIQUES ET SOMATIQUES ASSOCIES
La maladie, qu’elle soit grave ou qu’elle survienne chez un sujet fragile, constitue une atteinte de l’intégrité corporelle et provoque secondairement un ébranlement de l’équilibre psychique. On peut observer une altération de l’image du corps, du sentiment d’existence, éventuellement de l’identité sociale, et dans certains cas de l’identité psychique.
Si de tels troubles apparaissent, ils seront fort variés dans leur intensité et leur durée, non seulement en fonction de la gravité de la maladie et de ses contingences, mais aussi en fonction des représentations qu’en a la personne malade, de son identité subjective, de sa vie familiale et de son entourage, de ses investissements professionnels et sociaux, etc.
La maladie organique, surtout si elle est grave, est associée à une réalité ou à un sentiment de perte, avec par exemple :
• une limitation des capacités physiques et intellectuelles
• une perte de liberté
• des contraintes temporelles
• une perte d’autonomie.
La dépression constitue alors un mouvement défensif, naturel et peut-être une réaction bien adaptée à une situation où le sujet malade doit faire le deuil de sa bonne santé, renoncer à toutes sortes d’activités, de projets et de plaisirs et où son image narcissique est plus ou moins fortement détériorée.
1. Dépression et démence :
Toutes les démences, qu’elles soient dégénératives corticales et surtout souscorticales et plutôt vasculaires peuvent être associées à des épisodes dépressifs au cours de leur évolution. Les problèmes physiopathologiques et cliniques sont complexes. Mais selon des études on a noté que :
– La dépression y est plus fréquente chez les déments que dans la population générale
– 50% des déments présentent des manifestations dépressives.
– Une dépression majeure est rencontrée dans 17% à 31% des maladies d’Alzheimer ; à noter qu’un ATCD familial de trouble de l’humeur prédispose les patients atteints de maladie d’Alzheimer à la dépression (STEYER N., 2001).
2. Dépression et maladie de Parkinson :
Globalement et très schématiquement, une hypoactivité dopaminergique existe dans la dépression. Comme dans la Maladie de Parkinson, elle affecte les noyaux de la base et le cortex frontal. De plus, dans la dépression, certaines structures cérébrales grossissent, d’autres régressent, comme l’hippocampe, le cortex frontal et les structures de la base qui sont moins irrigués, ce qui nous rapproche encore des problèmes observés dans la Maladie de Parkinson (AUTRET L., 2006).
Ce sont ces similitudes dans les circuits neurologiques touchés qui expliquent que les signes dépressifs puissent accompagner, voire précéder les signes parkinsoniens dans la maladie. Ce seraient les changements anatomiques et biologiques propres à la Maladie de Parkinson qui provoquent un certain nombre de signes cliniques, dont les premiers visibles sont parfois ceux d’une dépression. On ne peut pas dire qu’une dépression amène une Maladie de Parkinson dans son sillage, mais bien l’inverse : la Maladie de Parkinson en développement, peut s’annoncer par une première dysrégulation neurologique qui va s’exprimer comme une dépression (AUTRET L., 2006).
Certaines études ont retrouvé dans les facteurs de risque de développer la maladie de Parkinson (à long terme) le fait d’avoir des antécédents de dépression. La dépression peut aussi survenir plus tard dans la Maladie de Parkinson, en raison des causes suivantes : certains médicaments comme la L-Dopa et d’autres médicaments prescrits pour d’autres maladies associées ont un effet dépressogène (AUTRET L., 2006). Toutes les personnes atteintes de la Maladie de Parkinson ne seront passystématiquement dépressives. Les personnes atteintes de la Maladie de Parkinson sont cependant plus sujettes à vivre des périodes de dépression que l’ensemble de la population. En moyenne 40% des Malades de Parkinson sont dépressifs, et dans certains cas, la dépression précède les premiers signes neurologiques (AUTRET L., 2006).
3. Dépression et AVC :
Il pourrait paraitre évident que la dépression ne soit que la conséquence directe du handicap et des changements brutaux dans la vie quotidienne induits par l’attaque cérébrale. En effet, la dépression est plus fréquente chez les patients ayant présenté une attaque cérébrale sévère et dont le handicap est plus important. Pourtant, les choses sont sans doute plus complexes, car il semble exister des facteurs de risque au développement d’une telle complication. Par exemple, la dépression post-AVC est plus fréquente chez les patients âgés, chez les femmes etc. (VERDELHO A., 2005)
La dépression survient chez environ 25 % des patients au décours d’un AVC (STEYER N., 2001)
4. Dépression et diabète
On sait désormais que les personnes atteintes de diabète sont beaucoup plus exposées à la souffrance morale, en particulier à la dépression. En outre, de plus en plus d’études révèlent une relation bidirectionnelle entre ces deux conditions. La dépression entraîne une suractivation de l’axe hypotalamo-hypophysosurénalien, du système sympathique et des cytokines pro- inflammatoires. Tous ces éléments contribuent à une insulino-résistance qui entraîne un diabète. Les diabétiques dépressifs présentaient un moins bon contrôle glycémique et une plus grande prévalence des complications du diabète (rétinopathie, néphropathie, neuropathie, dysfonction sexuelle et complications macro-vasculaires) (TALON JEAN – MARC., 2005).
5. Dépression et cancers
La prévalence des épisodes dépressifs chez les patients atteints d’une affection cancéreuse est importante, notablement plus élevée qu’en population générale. Ainsi, 20% des patients ayant reçu un diagnostic de cancer au cours des 12 mois précédents souffrent d’un trouble dépressif (EMMANUELLE C et coll., 2005)
Chez certains patients, ces deux pathologies peuvent survenir de façon indépendante l’une de l’autre. Ce cas de figure est relativement rare. De nombreux travaux ont montré que la dépression ou la dépressivité seraient en cause dans la survenue de certains cancers (EMMANUELLE C et coll., 2005).
Certains cancers peuvent être la cause de syndromes dépressifs. Il s’agit du type de relations le plus commun. Les mécanismes en cause peuvent être de trois types :
– biologiques et/ou lésionnels ;
– iatrogéniques, qui devront être systématiquement évoqués ;
– psychologiques : la dépression survient alors en réaction à la maladie physique et aux deuils qu’elle impose : deuil de sa santé physique, de son rôle social, de la possibilité de voir évoluer sa famille, deuil de sa prise en charge médicale intensive lorsque l’état clinique s’améliore. Ces mécanismes ne sont pas exclusifs les uns des autres, et, pour la majorité des patients, plusieurs mécanismes parmi les précédents sont intriqués (EMMANUELLE C et coll., 2005).
6. Dépression et VIH/SIDA
La prévalence des troubles mentaux chez les personnes infectées par le VIH est considérablement plus élevée que dans la population en général. En outre, le VIH tend à être essentiellement présent dans les populations hautement vulnérables, marginalisées et stigmatisées ; en particulier, on trouve chez les professionnels du sexe, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les toxicomanes et les prisonniers des niveaux de troubles mentaux plus élevés que dans la population en général. Une plus grande détresse psychologique est fréquente chez les personnes infectées par le VIH (MARIE- JOSE B., 2006).
Des études menées à la fois dans les pays à faible revenu et dans les pays à revenu élevé ont permis de constater des taux de dépression plus élevés chez les personnes séropositives pour le VIH par comparaison aux groupes de contrôle séronégatifs. Le niveau de détresse semble souvent lié à la gravité des symptômes de l’infection à VIH. L’expérience des symptômes dépressifs et la capacité à se soigner peuvent varier en fonction des attitudes face aux difficultés et de la capacité acquise à réagir. L’entourage familial et le soutien du partenaire peuvent aussi avoir une incidence sur les conséquences dans le domaine de la santé mentale (OMS, 2008)
I.3 FORMES CLINIQUES DE LA DEPRESSION SELON LE DSM-IV-TR
Par convenance, pour notre travail, nous utiliserons la classification selon le DSMIV.
La section des troubles de l’humeur est organisée de la façon suivante dans le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR, 2000) :
• Episodes thymiques
– Épisode dépressif majeur
– Épisode maniaque
– Épisode mixte
– Épisode hypomaniaque
Dans cette série nous ne parlerons que de l’épisode dépressif majeur qui nous intéresse pour notre étude.
• Troubles dépressifs
– Trouble dépressif majeur
– Trouble dysthymique
– Trouble dépressif non spécifié
• Troubles bipolaires
– Trouble bipolaire I
– Trouble bipolaire II
– Trouble cyclothymique
– Trouble bipolaire non spécifié
I. EPISODES THYMIQUES
I.1 Episode dépressif majeur
La caractéristique essentielle de l’Épisode dépressif majeur est une humeur dépressive ou une perte d’intérêt ou de plaisir pour presque toutes les activités persistant au moins deux semaines. Chez l’enfant ou l’adolescent, l’humeur peut être plutôt irritable que triste. Le sujet doit de surcroît présenter au moins quatre symptômes supplémentaires compris dans la liste suivante : changement de l’appétit ou du poids, du sommeil et de l’activité psychomotrice ; réduction de l’énergie ; idées de dévalorisation ou de culpabilité ; difficultés à penser, à se concentrer ou à prendre des décisions ; idées de mort récurrentes, idées suicidaires, plans ou tentatives de suicide. Pour être pris en compte pour un Épisode dépressif majeur, un symptôme doit être nouveau ou avoir subi une aggravation évidente par rapport à la situation du sujet avant l’épisode. Les symptômes doivent être présents pratiquement toute la journée, presque tous les jours pendant au moins deux semaines consécutives. L’épisode doit être accompagné d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. Lors d’épisodes moins sévères, le fonctionnement de certains sujets peut paraître normal au prix d’efforts notablement accrus.
Au cours d’un Épisode dépressif majeur, l’humeur est souvent décrite par le sujet comme triste, déprimée, sans espoir, (Critère Al).
Dans certains cas, la tristesse peut être niée au premier abord mais être secondairement mise en évidence lors de l’entretien.
La perte d’intérêt et de plaisir est pratiquement toujours présente, au moins à un certain degré (Critère A2). Les membres de la famille remarquent souvent un retrait social ou une désaffection pour des distractions agréables. Chez certaines personnes, on retrouve une diminution marquée des intérêts ou du désir sexuel par rapport au niveau antérieur. L’appétit est habituellement diminué (parfois augmenté). Quand les changements d’appétit sont très importants (dans un sens ou dans un autre), il peut exister une perte ou un gain de poids significatif ou, chez l’enfant, l’impossibilité d’atteindre le poids normal pour l’âge (Critère A3).
Le trouble du sommeil le plus fréquemment associé à l’Épisode dépressif majeur est l’insomnie (Critère A4). L’insomnie du milieu de la nuit (c.-à-d. réveil durant la nuit et difficulté à se rendormir) ou l’insomnie du matin (c.-à-d. réveil précoce et impossibilité de se rendormir) sont typiques. Une insomnie d’endormissement (c.-à-d. difficulté à s’endormir) peut également se produire. Plus rarement, certaines personnes présentent une hypersomnie sous la forme d’un sommeil nocturne prolongé ou d’une augmentation du sommeil diurne.
Les modifications psychomotrices comprennent une agitation (p. ex. impossibilité de rester assis, déambulation, tortillement des mains, manipulation et friction de la peau, des vêtements ou d’autres objets) ou un ralentissement (p. ex. lenteur du discours, de la pensée, des mouvements, augmentation du temps de pause avant de répondre, diminution du volume, de la modulation vocale, de la quantité ou de la variété du contenu du discours ou mutisme) (Critère A5). L’agitation psychomotrice ou le ralentissement doit être assez sévère pour être observable par les autres et ne pas représenter seulement un sentiment subjectif.
Une diminution de l’énergie, une lassitude et une fatigue sont fréquentes (Critère A6). Une fatigue continue, sans rapport avec un effort physique, peut être rapportée. Les tâches les plus simples exigent un effort substantiel. L’efficience dans l’accomplissement des tâches peut être réduite. Un individu peut se plaindre que sa toilette et l’habillage du matin sont épuisants et prennent deux fois plus longtemps que l’habitude.
Le sentiment de dévalorisation ou la culpabilité attachés à un Épisode dépressif majeur peuvent s’exprimer par une évaluation négative irréaliste qu’a la personne de sa propre valeur ou des sentiments excessifs de culpabilité ou des ruminations sur des erreurs passées mineures (Critère A7).
Beaucoup rapportent une altération de leur capacité à penser, à se concentrer ou à prendre des décisions (Critère A8). Ils peuvent être aisément distractibles ou se plaindre de troubles de la mémoire. Des difficultés de concentration même légères peuvent empêcher ceux qui font des études ou ont une activité professionnelle très exigeante sur le plan intellectuel d’assurer leur travail de façon adéquate. Chez l’enfant, une chute rapide des notes peut refléter une concentration difficile. Chez les sujets âgés présentant un Épisode dépressif majeur, les troubles de la mémoire peuvent être la plainte principale et ne doivent pas être confondus avec des signes d’entrée dans la démence (« pseudodémence »). Quand l’Épisode dépressif majeur est traité avec succès, les difficultés de mémoire disparaissent souvent complètement.
Les idées de mort, l’idéation suicidaire ou les tentatives de suicide sont fréquentes (Critère A9). Ces idées vont de la croyance que les autres seraient mieux si l’on était mort aux idées de suicide transitoires mais récurrentes, à de véritables plans spécifiques sur la façon de se suicider. La fréquence, l’intensité, la létalité potentielle de ces pensées peuvent être très variables. Les personnes les moins suicidaires peuvent rapporter des idées transitoires (une à deux minutes) et récurrentes (une ou deux fois par semaine).
On ne fait pas le diagnostic d’Épisode dépressif majeur si les symptômes répondent aux critères d’un Épisode mixte (Critère B). L’Épisode mixte est caractérisé par la présence presque tous les jours pendant une durée d’au moins une semaine (les symptômes d’un Épisode maniaque et d’un Épisode dépressif majeur). Le niveau d’altération fonctionnelle associée à l’Épisode dépressif majeur est variable, mais même en cas de sévérité légère, il doit exister une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (Critère C).
Evaluer la présence des symptômes d’un Épisode dépressif majeur est particulièrement difficile lorsqu’ils surviennent chez un sujet souffrant d’une affection médicale générale (p. ex., cancer, accident cardio-vasculaire, infarctus du myocarde, diabète). Parmi les critères d’un Épisode dépressif majeur, certains symptômes sont identiques à ceux d’une affection médicale générale (p. ex., perte de poids chez un diabétique non traité ou fatigue chez un patient atteint d’un cancer). De tels symptômes doivent être pris en compte pour le diagnostic d’Épisode dépressif majeur sauf s’ils sont, à l’évidence, complètement expliqués par l’affection médicale générale. Ainsi on ne doit pas prendre en compte pour le diagnostic d’Épisode dépressif majeur une perte de poids chez un sujet souffrant de colite ulcéreuse qui a des selles nombreuses et une alimentation restreinte. À l’inverse, en cas d’infarctus du myocarde récent, si une tristesse, une culpabilité, une insomnie ou une perte de poids sont présentes, ces symptômes seront pris en compte dans le cadre d’un Épisode dépressif majeur car ils ne sont pas clairement et entièrement expliqués par les conséquences physiologiques d’un infarctus du myocarde.
Par définition, un Épisode dépressif majeur n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une substance donnant lieu à abus (p. ex., en cas d’intoxication par l’alcool ou de Sevrage à la cocaïne), aux effets secondaires de médicaments ou de traitements (p. ex., stéroïdes) ou à l’exposition à une substance toxique. De même l’épisode n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une affection médicale générale (p. ex., hypothyroïdie)(Critère D).
Enfin, lorsque les symptômes débutent au cours des deux mois suivant la perte d’un être cher et ne persistent pas après ces deux mois on considère en général qu’ils font partie du Deuil sauf s’ils sont associés à une altération fonctionnelle marquée ou s’ils comprennent des préoccupations morbides de dévalorisation, des idées suicidaires, des symptômes psychotiques ou un ralentissement psychomoteur (Critère E).
II. TROUBLES DEPRESSIFS
II.1 Trouble dépressif majeur
Le Trouble dépressif majeur se caractérise essentiellement par une évolution clinique consistant en un ou plusieurs Épisodes dépressifs majeurs, sans antécédent d’Épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque (Critères A et C). Les épisodes de Trouble de l’humeur induit par une substance (dû aux effets physiologiques directs d’une drogue donnant lieu à abus, d’un médicament, ou de l’exposition à une substance toxique) ou de Trouble de l’humeur dû à une affection médicale générale ne sont pas pris en compte pour un diagnostic de Trouble dépressif majeur. De plus, les épisodes ne doivent pas être mieux expliqués par un Trouble schizo-affectif et ne sont pas surajoutés à une Schizophrénie, un Trouble schizophréniforme, un Trouble délirant, ou à un Trouble psychotique non spécifié (Critère B).
Un épisode est considéré comme étant terminé lorsque l’ensemble des critères pour l’Épisode dépressif majeur n’ont pas été réunis pendant au moins deux mois consécutifs. Durant cette période de deux mois, on observe ou bien une résolution complète des symptômes, ou bien la présence de symptômes dépressifs qui ne répondent plus à l’ensemble des critères pour un Épisode dépressif majeur (en rémission partielle).
Si les critères pour l’Épisode dépressif majeur sont atteints, la sévérité de l’épisode est notée en termes de légère, moyenne, sévère sans caractéristiques psychotiques, ou sévère avec caractéristiques psychotiques.
Si tous les critères sont actuellement remplis pour un Épisode dépressif majeur, les spécifications qui suivent peuvent être utilisées pour préciser le statut clinique actuel de l’épisode et pour préciser les caractéristiques de l’épisode actuel :
a) Episode dépressif léger
Les Épisodes dépressifs légers sont caractérisés par la présence d’au plus cinq ou six symptômes dépressifs et soit d’une incapacité légère, soit d’une capacité fonctionnelle normale mais au prix d’efforts importants et inhabituels.
b) Les épisodes sévères sans caractéristiques psychotiques
Sont caractérisés par la présence de pratiquement tous les symptômes correspondant aux critères et d’une incapacité nette, observable (p. ex., impossibilité de travailler ou de prendre soin des enfants).
c) Les épisodes de sévérité moyenne
Ils présentent une sévérité intermédiaire entre légère et sévère.
d) Episode sévère avec caractéristiques psychotiques
Cette spécification indique la présence d’idées délirantes ou d’hallucinations (habituellement auditives) durant l’épisode actuel. Le plus fréquemment le contenu des idées délirantes et des hallucinations est concordant avec les thèmes dépressifs. Ces caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur comprennent des idées délirantes à thème de culpabilité (p. ex., se sentir responsable de la maladie d’un être aimé), à thème de punition méritée (p. ex., être puni du fait d’une faute morale ou d’une insuffisance personnelle), à thème de nihilisme (p. ex., destruction du monde ou de soi-même), des idées délirantes à thème somatique (p. ex., cancer ou impression que le corps est « pourri »), à thèmes de ruine (p. ex., faillite). Les hallucinations, lorsqu’elles existent, sont le plus souvent transitoires et peu élaborées telles les voix réprimandant le sujet pour ses insuffisances et ses pêchés.
Plus rarement le contenu des hallucinations ou des idées délirantes ne présente pas de relation évidente avec des thèmes dépressifs. Ces caractéristiques psychotiques non congruentes à l’humeur comprennent des idées délirantes de persécution (sans la dimension dépressive impliquant que le sujet mérite la persécution), de pensée imposée (c.-à-d. les pensées du sujet ne sont plus les siennes), de diffusion de la pensée (c.-à-d. les autres peuvent entendre les pensées du sujet) et d’influence (c.-à-d. les actes du sujet sont contrôlés de l’extérieur). Ces caractéristiques sont associées à un pronostic moins favorable.
e) Episode En rémission complète/partielle
Pour une rémission complète on exige une période d’au moins deux mois sans symptômes dépressifs significatifs. Pour qu’un épisode soit en rémission partielle il existe deux possibilités :
1. quelques symptômes de l’Épisode dépressif majeur sont toujours présents mais ne répondent plus aux critères d’un Épisode dépressif majeur ou
2. il n’existe plus de symptômes significatifs d’un Épisode dépressif majeur mais la durée de la rémission est inférieure à deux mois.
Si un Épisode dépressif majeur a été surajouté à un Trouble dysthymique on ne porte pas le diagnostic de rémission partielle lorsque les critères d’un Épisode dépressif majeur ne sont plus réunis mais celui de Trouble dysthymique avec antécédents de Trouble dépressif majeur.
f) Episode dépressif chronique
Cette spécification précise la nature chronique d’un Épisode dépressif majeur (càd. que les critères complets d’un Épisode dépressif majeur ont été remplis continuellement pendant au moins deux ans).
g) Episode dépressif avec caractéristiques catatoniques
La spécification « avec caractéristiques catatoniques » est appropriée lorsque le tableau clinique est caractérisé par un trouble psychomoteur marqué qui peut
comprendre une immobilité motrice, une activité motrice excessive, un négativisme extrême, un mutisme, des mouvements volontaires bizarres, une écholalie(la répétition pathologique, comme un perroquet, apparemment absurde, de mots ou de phrases qui viennent d’être prononcées par une autre personne) ou une échopraxie (l’imitation répétitive des mouvements d’une autre personne) . L’immobilité peut se manifester sous la forme d’une catalepsie (flexibilité cireuse) ou d’une stupeur.
h) Episode dépressif avec caractéristiques mélancoliques
La spécification « avec caractéristiques mélancoliques » s’applique à l’Épisode dépressif majeur actuel (ou, si les critères d’un Épisode dépressif majeur ne sont pas actuellement remplis, le plus récent) qui survient au cours d’un Trouble dépressif majeur et à l’Épisode dépressif majeur actuel (ou le plus récent) d’un Trouble bipolaire 1 ou bipolaire II mais seulement s’il s’agit de l’épisode thymique le plus récent.
La caractéristique essentielle d’un Épisode dépressif majeur avec caractéristiques mélancoliques est la perte d’intérêt ou de plaisir pour toutes ou presque toutes les activités ou une absence de réactivité aux stimuli habituellement considérés comme agréables.
L’humeur dépressive du sujet ne s’améliore pas, même temporairement, en cas d’événement positif (Critère A). De plus, au moins trois parmi les symptômes suivants sont présents : une qualité particulière de l’humeur dépressive, une aggravation matinale habituelle de la dépression, un réveil matinal précoce, un ralentissement psychomoteur ou une agitation, une anorexie ou une perte de poids marqués ou une culpabilité excessive ou inappropriée (Critère B).
La spécification : avec caractéristiques mélancoliques s’applique si ces caractéristiques sont présentes au nadir de l’épisode. Il n’existe pas seulement une diminution mais une absence pratiquement complète de la capacité à prendre du plaisir.
i) Episode dépressif avec caractéristiques atypiques
Le terme « dépression atypique » possède un sens historique (c.-à-d. atypique en comparaison avec les présentations « endogènes » plus classiques de la dépression) et ne connote pas une présentation clinique rare ou inhabituelle comme le terme pourrait le laisser supposer. Les caractéristiques principales sont la réactivité de l’humeur (Critère A) et la présence d’au moins deux des symptômes suivants (Critère B) : une augmentation de l’appétit ou une prise de poids, une hypersomnie, une impression de membres en plomb et la présence régulière, au long cours, d’une sensibilité extrême au rejet dans les relations interpersonnelles. Ces caractéristiques dominent le tableau au cours des deux dernières semaines (ou au cours des deux dernières années pour le Trouble dysthymique).
j) Episode dépressif avec début lors du post-partum
Le début de l’épisode survient dans les quatre premières semaines du postpartum. Les symptômes fréquents dans les épisodes avec début lors du post-partum, bien que non spécifiques des débuts lors du post-partum, comprennent les fluctuations de l’humeur, la labilité de l’humeur, et des préoccupations pour le bien-être de l’enfant, dont l’intensité peut varier d’inquiétudes excessives à des idées délirantes franches. La présence de ruminations ou de pensées délirantes graves est associée à une augmentation significative du risque de violences envers l’enfant.
Les épisodes avec début lors du post-partum peuvent se présenter avec ou sans caractéristiques psychotiques. L’infanticide est le plus souvent associé à un épisode psychotique du post-partum caractérisé par des ordres hallucinatoires de tuer l’enfant ou par des idées délirantes selon lesquelles l’enfant est possédé mais il peut aussi survenir lors d’épisodes thymiques sévères du post-partum ne comportant pas de telles idées délirantes ou hallucinations spécifiques.
Les épisodes thymiques du post-partum avec caractéristiques psychotiques (dépressif majeur, maniaque ou mixte) surviennent pour 1 accouchement sur 500 à 1000 et sont plus fréquents chez les primipares. La probabilité de présenter un épisode avec caractéristiques psychotiques lors du post-partum est particulièrement augmentée chez les femmes ayant des antécédents d’épisodes dépressifs lors du post-partum mais aussi chez celles présentant des antécédents de Trouble dépressif (DSM IV – TR, 2000)
k) Episode dépressif avec caractère saisonnier
Les caractéristiques essentielles sont la survenue et la rémission des Épisodes dépressifs majeurs à des périodes particulières dans l’année. Dans la plupart des cas, les épisodes débutent à l’automne ou en hiver et guérissent au printemps. Plus rarement on peut observer des épisodes estivaux récurrents. Cette modalité évolutive de survenue et de rémission des épisodes doit exister depuis deux ans sans que surviennent des épisodes non saisonniers pendant cette période. De plus, le nombre d’épisodes dépressifs saisonniers survenus dans la vie entière du sujet doit dépasser le nombre d’épisodes non saisonniers. Cette spécification ne s’applique pas si les modalités évolutives sont mieux expliquées par un stress psychosocial saisonnier (p. ex., chômage saisonnier, période scolaire).
II.2 Trouble dysthymique
Le Trouble dysthymique se caractérise essentiellement par une humeur dépressive chronique qui survient plus d’un jour sur deux pendant au moins deux ans (Critère A). Les sujets présentant un Trouble dysthymique décrivent leur humeur comme étant triste.
Chez les enfants, l’humeur peut être irritable plutôt que déprimée, et la durée minimale requise n’est que d’un an. Au cours des périodes d’humeur dépressive, au moins deux des symptômes additionnels suivants sont présents : perte d’appétit ou hyperphagie, insomnie ou hypersomnie, baisse d’énergie ou fatigue, faible estime de soi, difficultés de concentration ou difficultés à prendre des décisions, et sentiments de perte d’espoir (Critère B).
Au cours de la période de deux ans (un an pour les enfants et les adolescents) les intervalles libres de tout symptôme ne durent pas plus de deux mois (Critère C). Le diagnostic de Trouble dysthymique ne peut être porté que si aucun Épisode dépressif majeur n’est présent au cours de la période initiale de deux ans de symptômes dysthymiques (Critère D).
Si les symptômes dépressifs chroniques comprennent un Épisode dépressif majeur au cours des deux premières années, le diagnostic est celui de Trouble dépressif majeur, chronique (si les critères pour un Épisode dépressif majeur sont remplis) ou celui de Trouble dépressif majeur, en rémission partielle (si les critères pour un Épisode dépressif majeur ne sont pas réunis actuellement). Après la période initiale de deux ans de Trouble dysthymique, des Épisodes dépressifs majeurs peuvent être surajoutés au Trouble dysthymique. Dans rie tels cas (« double dépression ») les diagnostics de Trouble dépressif majeur et de Trouble dysthymique sont tous deux portés. Lorsque le sujet revient à l’état dysthymique de hase (c.-à-d. que les critères d’un Épisode dépressif majeur ne sont plus réunis mais que les symptômes dysthymiques persistent), seul le Trouble dysthymique est diagnostiqué.
Le diagnostic de Trouble dysthymique ne peut être fait chez des sujets ayant déjà eu un Épisode maniaque, un Épisode mixte, ou un Épisode hypomaniaque, ou lorsque les critères du Trouble cyclothymique ont déjà été remplis (Critère E). On ne fait pas un diagnostic de Trouble dysthymique lorsque les symptômes dépressifs surviennent exclusivement au cours d’un Trouble psychotique chronique, tel qu’une Schizophrénie ou un Trouble délirant (Critère F), les symptômes dépressifs étant alors considérés comme des caractéristiques associées à ces troubles. De même, un Trouble dysthymique ne peut être diagnostiqué si la perturbation est due aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., alcool, médicaments antihypertenseurs) ou d’une affection médicale générale (p. ex. : hypothyroïdie, maladie d’Alzheimer) (Critère G). Les symptômes doivent entraîner une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou clans d’autres domaines importants (Critère H).
L’âge de début et les caractéristiques symptomatiques du Trouble dysthymique peuvent être indiqués en utilisant les spécifications suivantes :
Début précoce : Cette spécification doit être utilisée si le début du Trouble dysthymique survient avant l’âge de 21 ans. Des tels sujets sont plus à même de développer par la suite des Épisodes dépressifs majeurs.
Début tardif : Cette spécification doit être utilisée si le début du Trouble dysthymique survient à l’âge de 21 ans ou après.
Avec caractéristiques atypiques : Cette spécification doit être utilisée si les symptômes présents au cours des deux années les plus récentes du trouble remplissent les critères : avec caractéristiques atypiques.
II.3 Trouble dépressif non spécifié
La catégorie du Trouble dépressif non spécifié comprend les troubles ayant des caractéristiques dépressives qui ne remplissent pas les critères d’un Trouble dépressif majeur, d’un Trouble dysthymique, d’un Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive, ou d’un Trouble de l’adaptation avec à la fois anxiété et humeur dépressive. Parfois les symptômes dépressifs sont présents dans le cadre d’un Trouble anxieux non spécifié. Les exemples de Trouble dépressif non spécifié comprennent :
1. Le Trouble dysphorique prémenstruel :
Lors de la plupart des cycles menstruels de l’année écoulée, des symptômes (p. ex., humeur dépressive marquée, anxiété marquée, labilité émotionnelle marquée, diminution de l’intérêt pour les activités) sont survenus régulièrement au cours de la phase lutéale (et ont diminué peu de jours après le début des règles).
Ces symptômes doivent être suffisamment sévères pour nettement perturber le travail, l’école, ou les activités habituelles, et doivent être complètement absents pendant au moins 1 semaine après les règles.
2. Trouble dépressif mineur :
Des épisodes d’au moins 2 semaines de symptômes dépressifs mais comportant moins que les cinq symptômes requis pour un Trouble dépressif majeur.
3. Trouble dépressif bref récurrent :
Des épisodes dépressifs d’une durée de 2 jours à 2 semaines, survenant au moins une fois par mois pendant 12 mois (non associés au cycle menstruel).
4. Trouble dépressif post-psychotique de la Schizophrénie :
Un Épisode dépressif majeur survenant au cours de la phase résiduelle d’une Schizophrénie.
5. Épisode dépressif majeur surajouté à un Trouble délirant, un Trouble psychotique non spécifié, ou à la phase active d’une Schizophrénie.
6. Toutes les situations où un trouble dépressif est présent d’après le clinicien, mais pour lequel ce dernier ne peut déterminer s’il est primaire, dû à une affection médicale générale, ou induit par une substance.
III. TROUBLES BIPOLAIRES
III.1 Trouble bipolaire I
Le Trouble bipolaire I est essentiellement caractérisé par la survenue d’un ou de plusieurs Épisodes maniaques ou Épisodes mixtes. Les sujets ont souvent également présenté un ou plusieurs Épisodes dépressifs majeurs. La récurrence est définie soit par une inversion de la polarité de l’épisode soit par un intervalle d’au moins 2 mois sans symptômes maniaques entre les épisodes. Une inversion de la polarité est définie par l’évolution d’un Épisode dépressif majeur vers un Épisode maniaque, ou l’évolution d’un Épisode maniaque vers un Épisode dépressif majeur. En revanche, un Épisode hypomaniaque évoluant vers un Épisode maniaque ou vers un Épisode mixte, ou un Épisode maniaque évoluant vers un Épisode mixte (ou vice versa), est considéré comme un et un seul épisode. Pour un Trouble bipolaire I récurrent, la nature de l’épisode actuel (ou de l’épisode le plus récent) peut être précisée (Épisode le plus récent hypomaniaque, Épisode le plus récent maniaque, Épisode le plus récent mixte, Épisode le plus récent dépressif, Épisode le plus récent non spécifié).
III.2 Trouble bipolaire II (Episodes dépressifs majeurs récurrents avec Episodes hypomaniaques)
Le Trouble bipolaire II est essentiellement caractérisé par la survenue d’un ou de plusieurs Épisodes dépressifs majeurs (Critère A) accompagnés d’au moins un Épisode hypomaniaque (Critère B). Les Épisodes hypomaniaques ne doivent pas être confondus avec la période euthymique de plusieurs jours qui peut suivre la rémission d’un Épisode dépressif majeur. L’existence d’un Épisode maniaque ou mixte exclut le diagnostic de Trouble bipolaire II (Critère C). De plus, les épisodes ne sont pas mieux expliqués par un Trouble schizo-affectif et ils ne sont pas surajoutés à une Schizophrénie, à un Trouble schizophréniforme, à un Trouble délirant ni à un Trouble psychotique non spécifié (Critère D).
Les symptômes doivent être à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants du fonctionnement (Critère E). Dans certains cas, les symptômes hypomaniaques eux-mêmes n’ont pas de retentissement sur le fonctionnement.
L’altération du fonctionnement peut alors provenir des Épisodes dépressifs majeurs ou des épisodes thymiques évoluant de manière imprévisible, et d’un fonctionnement interpersonnel ou professionnel fluctuant et peu fiable.
III.3 Trouble cyclothymique
La caractéristique essentielle d’un Trouble cyclothymique est une évolution chronique et fluctuante de trouble de l’humeur comportant de nombreuses périodes de symptômes hypomaniaques et de nombreuses périodes de symptômes dépressifs (Critère A). Les symptômes hypomaniaques sont insuffisants en nombre, en sévérité, en étendue ou en durée pour répondre complètement aux critères d’un Épisode hypomaniaque, et les symptômes dépressifs sont insuffisants en nombre, en sévérité, en étendue ou en durée pour répondre complètement aux critères d’un Épisode dépressif majeur.
Cependant, il n’est pas nécessaire que les périodes de symptômes hypomaniaques remplissent les critères de durée ou de seuil symptomatique d’un Épisode hypomaniaque.
Sur une période de 2 ans (1 an pour les enfants et les adolescents), il n’a existé aucune période de plus de 2 mois libre de tout symptôme (Critère B).
Le diagnostic de Trouble cyclothymique est porté uniquement si les 2 premières années des symptômes cyclothymiques n’ont pas comporté d’Épisode dépressif majeur, maniaque ou mixte (Critère C). Après la période initiale de 2 ans du Trouble cyclothymique, des Épisodes maniaques ou mixtes peuvent être surajoutés, et dans ce cas les deux diagnostics de Trouble cyclothymique et de Trouble bipolaire I sont posés conjointement.
De même, après la période initiale de 2 ans du Trouble cyclothymique, des Épisodes dépressifs majeurs peuvent être surajoutés, et dans ce cas les deux diagnostics de Trouble cyclothymique et de Trouble bipolaire II sont posés conjointement. On ne fait pas le diagnostic si les modalités des virages de l’humeur correspondent plutôt à un Trouble Schizo-affectif ou si elles sont surajoutées à un Trouble psychotique, comme une Schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un Trouble délirant ou un Trouble psychotique non spécifié (Critère D), auquel cas les symptômes thymiques sont considérés comme des caractéristiques associées au Trouble psychotique. La perturbation de l’humeur ne doit pas non plus être due aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., d’une substance donnant lieu à abus ou d’un médicament) ou d’une affection médicale générale (p. ex., une hyperthyroïdie) (Critère E).
Même si certains sujets peuvent avoir un fonctionnement particulièrement bon au cours de certaines périodes hypomaniaques, la perturbation de l’humeur doit être dans l’ensemble à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (Critère F).
L’altération du fonctionnement peut être la conséquence des périodes prolongées de changements cycliques et souvent imprévisibles de l’humeur (p. ex., le sujet peut être considéré comme capricieux, lunatique, imprévisible, incohérent ou peu fiable).
III.4 Trouble bipolaire non spécifié
La catégorie du Trouble bipolaire non spécifié regroupe des troubles ayant des caractéristiques bipolaires qui ne répondent aux critères d’aucun trouble bipolaire spécifié. Des exemples en sont :
1. Une alternance très rapide, sur quelques jours, de symptômes maniaques et dépressifs qui atteignent le seuil de critères symptomatiques mais pas les critères de durée minimale d’épisode maniaque, d’épisode hypomaniaque ou d’épisode dépressif majeur.
2. Des épisodes hypomaniaques récurrents sans symptômes dépressifs entre les épisodes.
3. Un épisode maniaque ou mixte surajouté à un Trouble délirant, à une schizophrénie résiduelle, ou à un trouble psychotique non spécifié.
4. Des épisodes hypomaniaques, s’accompagnant de symptômes dépressifs chroniques, qui ne sont pas assez fréquents pour remplir les critères diagnostiques de trouble cyclothymique.
5. Une situation au cours de laquelle le clinicien a conclu à l’existence d’un trouble bipolaire mais n’est pas en mesure de déterminer s’il s’agit d’un trouble primaire, ou d’un trouble dû à une affection médicale générale ou induit par une substance.
I.4 TRAITEMENT
I.4.1. Troubles dépressifs
1. Traitements somatiques
Les substances psychotropes et les différentes formes d’interventions biologiques (médication lumière, ECT etc.)
Médication
Les antidépresseurs utilisés en clinique peuvent se diviser en :
– Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) (ex. Moclobémide)
– Les antidépresseurs tricycliques (ex. Clomipramine)
– Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) (ex. fluoxétine, paroxétine, sertaline…)
– Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ex. venlafaxine)
Le traitement pharmacologique se fait en trois phases :
Le traitement aigu des états dépressifs
Cette phase du traitement a pour but d’obtenir une rémission des signes et des symptômes (rémission partielle ou totale). Elle dure en général entre 2 à 8 semaines, qui correspondent au délai d’action des antidépresseurs tenant compte des variabilités individuelles. Cette phase du traitement est délicate, les effets secondaires se manifestent rapidement, et nécessite des visites régulières. Un soutien psychologique est recommandé. On observe en général 10 à 15 % d’arrêt du traitement dans les 3 premières semaines. 20 à 30 % des patients ne répondent pas au traitement.
La phase de continuation
Si une rémission est obtenue durant la phase aiguë, la suite du traitement consiste à consolider la rémission afin d’arriver à la guérison de l’état dépressif après 6 mois de traitement. Les rechutes (réapparition des symptômes du même épisode) sont fréquentes (60%). La continuation du traitement instauré en phase aiguë permet de considérablement minimiser le risque de rechute. Le traitement doit idéalement être continué à la même dose.
La phase de maintenance
L’objectif est ici de maintenir la guérison au-delà des 6 mois. Il s’agit de prévenir la survenue d’un nouvel épisode dépressif. La maintenance du traitement est recommandée pour les patients ayant présenté plus de 3 épisodes dépressifs par le passé ou encore pour les états dépressifs d’évolution chronique. Dans certains cas, le traitement sera maintenu plusieurs années voir à vie.
En présence de dépression résistante diverses stratégies sont proposées pour améliorer l’efficacité :
• Optimisation (vérifier la pertinence du choix de l’antidépresseur)
• Substitution (d’un antidépresseur par un autre)
• Potentialisation (ex. avec le lithium)
• Association (ex. d’un IMAO avec un antidépresseur tricyclique)
Electroconvulsivothérapie (ECT)
L’ECT doit être considérée dans le cadre des dépressions modérées ou sévères résistant au traitement pharmacologique. Il faut cesser la prise de Lithium avant le traitement, pour éviter de prolonger le blocage neuromusculaire de l’anesthésie et le delirium post-ictal (American psychiatric association, 1993)
Thérapie par la lumière
Utilisée dans la dépression à caractère saisonnier. On emploie habituellement une lampe spécialement conçue à cet effet. (PIERRE L. et coll., 1999)
Transcranial Magnetic Stimulation (stimulation magnétique transcrânienne)
Il s’agit d’une induction d’un champ électromagnétique ; elle est de bonne tolérance et peut être utilisée même ambulatoire.
Stimulation du nerf vague
On fait une implantation en sous-cutané des stimulateurs.
Millepertuis (¨herbe de la Saint Jean¨)
C’est une plante qui est aussi utilisée dans le traitement de la dépression mineure, sous forme d’extrait, à titre de traitement phytothérapique.
2. Traitements psychologiques :
– Thérapie cognitivo-comportementale
– Psychothérapie interpersonnelle
– Psychothérapie psychanalytique
Lors de la Journée mondiale de la santé mentale 2012, qui s’est tenue le 10 octobre, avec pour thème “Dépression: une crise mondiale”, l’OMS a recommandé les
deux premières thérapies dans le traitement de la dépression (OMS, 2012).