I. GENERALITES
I.1. DEFINITION [1, 3-5]
La présentation du siège (ou présentation podalique) est une présentation longitudinale dans laquelle l’extrémité pelvienne du mobile fœtal est en contact avec le détroit supérieur alors que l’extrémité céphalique est au niveau du fond utérin.
I.2. FREQUENCE [1-5]
La fréquence de la présentation du siège varie selon les auteurs entre 3 et 4%, c’est la présentation la plus fréquente après la présentation du sommet.
I.3. CLASSIFICATION [1-5]
I.3.1. Modalités de présentation
Il est classique d’opposer deux modalités principales de présentation podalique :
• le siège complet (moins d’un tiers des cas) : les jambes sont très fléchies sur les cuisses, elles-mêmes modérément fléchies sur le bassin. Le fœtus semble assis « en tailleur » et les membres inférieurs repliés augmentent les dimensions de la présentation (Figure 1a) ;
Figure 1a. Présentation du siège complet (SIDP) [3]
Figure 1b. Présentation du siège décomplété (SIGA) [3]
• le siège décomplété mode des fesses est le plus fréquent (deux tiers des cas environ) : les jambes sont totalement en extension devant le tronc, les cuisses hyperfléchies sur le bassin, ce qui amène les pieds à hauteur de la tête fœtale (figure 1b).
Deux autres modalités sont très rares et le plus souvent l’apanage des grands prématurés :
• le siège décomplété mode des genoux, membres inférieurs « demi-fléchis sous le siège » ;
• le siège décomplété mode des pieds, le fœtus étant debout dans l’excavation pelvienne.
I.3.2. Variétés de position
Le sacrum constitue le repère de la présentation. Les variétés de position les plus fréquentes sont, par ordre décroissant, sacro-iliaque gauche antérieure (SIGA), sacroiliaque droite postérieure (SIDP), sacro-iliaque gauche postérieure (SIGP), sacro-iliaque droite antérieure (SIDA).
I.4. ETIOLOGIES [1,3-5]
I.4.1. Causes fœtales
On distingue :
• la prématurité qui est une cause fréquente de présentation du siège (40% de prématurés parmi les sièges et 20% parmi les prématurés) ;
• les malformations : deux à trois fois plus d’enfants malformés naissent en présentation podalique (hydrocéphalie, anencéphalie);
• les grossesses multiples (30%) ;
• l’hyperextension de la tête fœtale : elle est un obstacle à toute version.
I.4.2. Causes maternelles
a) Congénitales
L’hypoplasie utérine avec utérus cylindrique s’oppose à la culbute physiologique et favorise le siège décomplété mode des fesses.
Les malformations utérines modifient les axes intra-utérins, favorisant les présentations podaliques récidivantes.
b) Acquises
• la multiparité en raison de l’hypotonicité utérine qui ne sollicite qu’imparfaitement l’accommodation ;
• la primipare âgée avec un utérus hypertonique ;
• les tumeurs intrinsèques (fibromes par exemple) qui déforment la cavité utérine et modifient les qualités physiques des fibres utérines ;
• les tumeurs extrinsèques (kystes ovariens par exemple) ;
• les rétrécissements transversaux du bassin : leur influence semble plus théorique que réelle.
I.4.3. Causes ovulaires
• les anomalies du liquide amniotique (hydramnios ou oligoamnios) ;
• les anomalies du cordon : brièveté de la portion libre du cordon, cordon circulaire ou en écharpe entravant les mouvements fœtaux ;
• le placenta bas inséré : il peut constituer un obstacle à l’accommodation fœtale.
I.5. DIAGNOSTIC [1,3-5]
I.5.1. Diagnostic pendant la grossesse
Même si le diagnostic est fait par l’échographie systématique, il faut savoir faire le diagnostic clinique d’une présentation du siège car certaines présentations céphaliques « se retournent » chez la multipare. De façon idéale, le diagnostic de présentation podalique au 3e trimestre de la grossesse doit être fait avant le début du travail pour permettre de réunir tous les éléments nécessaires à l’évaluation du pronostic et au choix de la voie d’accouchement.
a) Anamnèse
L’étude des antécédents obstétricaux peut révéler un ou des accouchements en présentation du siège. La notion de fibrome utérin préexistant à la grossesse peut également être connue. Une gêne voire une douleur sous-costale sont volontiers signalées par les patientes. Elles sont liées à la compression locale exercée par la tête.
b) Examen clinique
– Inspection
L’utérus a un grand axe longitudinal.
– Palpation
Le pôle fœtal situé au-dessus du détroit supérieur est assez volumineux, de contours irréguliers et de consistance plus ou moins molle quand le siège est complet. Le siège décomplété donne accès à un pôle plus rond, plus ferme et il peut parfois être difficile de faire la différence avec un pôle céphalique. Le pôle fœtal situé au niveau du fond utérin est dur et régulier. Au niveau fundique, la tête fœtale peut se déplacer facilement et donner un ballottement.
L’étude des plans latéraux permet de mettre en évidence d’un côté un plan convexe et régulier qui est le dos. Le suivi de ce plan vers le bas ne permet pas de retrouver la dépression caractéristique du sillon du cou, venant confirmer le diagnostic. Le sillon du cou peut être mis en évidence vers le fond utérin.
Parfois, «deux dos» sont perçus. Après élimination d’une grossesse gémellaire par l’échographie, le deuxième dos correspond en fait aux membres en extension dans le siège décomplété.
– Auscultation
Le foyer maximum des battements du cœur est haut situé dans la région périombilicale, voire sus-ombilicale.
– Toucher vaginal
Il permet d’apprécier, outre le col, le degré d’ampliation du segment inférieur, mais est décevant quant à d’éventuelles précisions sur la présentation, devant une excavation pelvienne souvent vide. Cependant, le siège décomplété mode des fesses peut s’engager en fin de grossesse et donner le change avec un sommet.
c) Examens complémentaires
L’échographie en salle d’accouchement permet de confirmer la présentation et participe au recueil des facteurs pronostiques pour décider de la voie d’accouchement.
I.5.2. Diagnostic pendant le travail
Outre la palpation qui retrouve les éléments vus plus haut, mais avec moins de facilité en raison des contractions utérines, le toucher vaginal est beaucoup plus informatif. Cependant, l’examen doit être prudent pour préserver une poche des eaux intacte, élément majeur de la dilatation cervicale. Les membranes intactes, souvent le seul élément est l’irrégularité de la présentation. Après rupture des membranes, le toucher vaginal confirme facilement le diagnostic et précise le mode et la variété de position. Le pôle perçu ne présente ni sutures, ni fontanelles.
a) Précision du mode de présentation
Dans le cas d’un fœtus en présentation du siège décomplété mode des fesses, les doigts vaginaux suivent deux masses molles, séparées par un sillon, le pli interfessier.
Le diagnostic du siège complet se fait par la perception des pieds. Sont reconnus le talon et les deux malléoles, ainsi qu’un « pouce » non détaché des autres doigts.
b) Précision de la variété de position
Le repère de la présentation est la crête sacrée, trouvée en suivant le pli interfessier. Seule la variété de position initiale est prise comme repère. Selon le diamètre oblique du détroit supérieur dans lequel le siège s’engage, quatre variétés sont ainsi différenciées : SIGA, SIDA, SIGP et SIDP.
Le pied antérieur correspond à la hanche la plus rapprochée de la symphyse pubienne et le pied postérieur à la hanche la plus proche du sacrum maternel.
II. CONDUITE A TENIR
II.1. VERSION PAR MANŒUVRE EXTERNE [4, 5,12]
La version par manœuvre externe (VME) est une opération manuelle consistant à transformer une présentation non céphalique du fœtus en une présentation céphalique en vue d’un accouchement par voie basse. Elle est idéalement réalisée entre 36 et 37 SA. Réalisée trop tôt, la VME est inutile car la plupart des fœtus tourneront spontanément en présentation céphalique et après 38 SA, la réalisation du geste est difficile et le taux de succès devient faible.
Elle est effectuée à proximité d’un bloc opératoire par un médecin senior pour pouvoir réaliser une césarienne en urgence en cas d’intolérance du fœtus aux manœuvres. Un monitoring fœtal (RCF) durant 20 à 30 minutes est pratiqué au préalable et la patiente reçoit une tocolyse par -mimétique (Salbutamol suppositoire 1 mg). Les biométries fœtales, la quantité de liquide amniotique, la localisation placentaire et le type de présentation sont vérifiés avant la manœuvre. La patiente est installée en décubitus dorsal, jambes en demi-flexion. Le siège est désengagé du pelvis et remonté par la main pelvienne, l’autre main, par pression sur la tête, entraîne la rotation du fœtus. La rotation est essayée dans les 2 sens avec 3 à 4 essais au maximum. L’activité cardiaque fœtale est contrôlée par échographie durant la manœuvre et après celle-ci.
Les indications et contre-indications sont décrites dans le tableau I.
Tableau I : Indications et contre-indications de la VME
II.2. CESARIENNE PROPHYLACTIQUE [4, 5,11]
Les indications d’une césarienne prophylactique sont posées en fonction des critères maternels, ovulaires ou fœtaux (tableau II).
Tableau II : Indications de la césarienne prophylactique
II.3. ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE [1,3-5]
II.3.1. Mécanisme de l’accouchement
Il était classique de distinguer trois accouchements : celui du siège, celui des épaules et celui de la tête dernière avec, pour chacun, son mécanisme propre avec les trois temps habituels : engagement, descente et rotation, dégagement.
Les trois accouchements sont intriqués et interdépendants et doivent se succéder harmonieusement sans dissociation d’un élément par rapport à l’autre, le fœtus étant maintenu en flexion.
Il faut noter que les diamètres à accoucher sont progressivement croissants : bitrochantérien (9cm) puis biacromial (12 cm réductible par tassement à 9,5 cm) et enfin bipariétal (9,5 cm).
II.3.2. Déroulement du travail
La présentation du siège ne doit pas être accusée d’entraîner une dilatation plus lente. Si la dilatation ne se fait pas régulièrement, il faut penser à une dystocie dynamique ou mécanique et agir en conséquence.
a) Accouchement
Certains points particuliers doivent être précisés :
• la tête, à la différence de l’accouchement en présentation céphalique, n’est pas confrontée aux butées du bassin osseux pour se fléchir. De plus, le phénomène d’accommodation par déformation plastique de la voûte du crâne, qui a tout le temps de se produire lorsque la tête est première, ne peut avoir lieu ici, car la tête doit franchir rapidement le détroit supérieur ;
• il est important que le mobile fœtal constitue un bloc homogène avec solidarisation de la tête en flexion, du tronc et des membres. Il faut donc que la tête fléchie au-dessus du détroit supérieur le reste en abordant le détroit supérieur. Pour cela, il convient d’éviter les mouvements de traction intempestifs sur le fœtus car alors la tête se défléchira et les bras se relèveront ;
• après le dégagement du siège, il faut un dégagement rapide des épaules et de la tête.
– Accouchement du siège
o Engagement
La préparation :
• comporte l’orientation du diamètre bitrochantérien dans un diamètre oblique du bassin ;
• mais il n’y a pas d’amoindrissement car il est en général suffisamment petit.
L’engagement proprement dit :
• est synclite au niveau du détroit supérieur ;
• est très facile et précoce dans les sièges décomplétés mode des fesses, mais plus laborieux dans les sièges complets.
o Descente et rotation
La rotation est de 1/8e de cercle, elle se fait en même temps que la descente (en spirale) ou seulement après, sur le périnée.
Elle amène le diamètre bitrochantérien dans le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur et les SIA (sacro-iliaque antérieure) font ainsi 1/8e de tour en arrière, les SIP (sacroiliaque postérieure) 1/8e en avant et le sacrum se retrouve toujours alors en transverse.
o Dégagement
La hanche :
• antérieure se dégage la première et se fixe sous la symphyse ;
• postérieure se dégage ensuite en balayant la concavité sacrococcygienne et toute la longueur du périnée postérieur distendu (sur environ 10 cm) jusqu’à la fourchette vulvaire.
Le mouvement :
• dans le siège complet, il est plus facile, les membres inférieurs se dégageant avec le siège grâce à l’incurvation latérale du tronc ;
• dans le siège décomplété, il est plus difficile, car les membres inférieurs sont repliés en attelle, le siège se dégageant avec les membres inférieurs en pointant vers le haut « comme un monolithe ».
– Accouchement des épaules
o Engagement
L’orientation du diamètre biacromial se fait dans un diamètre oblique du détroit supérieur :
• soit dans le même que le bitrochantérien (dans les présentations antérieures avec mouvement de restitution des hanches en arrière) ;
• soit dans l’oblique opposé (dans les présentations postérieures, le fœtus continuant son mouvement de restitution amenant le dos en avant).
o Descente et rotation
Elles sont simultanées et successives :
• classiquement, la rotation amène le diamètre biacromial dans le diamètre longitudinal du détroit inférieur ;
• mais souvent, les épaules peuvent rester dans le diamètre transverse, sans dystocie évidente.
o Dégagement
Il se fait :
• en général, en transverse : le dos est orienté en avant et comme par une sorte d’asynclitisme, les bras tombent l’un après l’autre en dehors de la vulve ;
• mais quelquefois, en longitudinal : le bras antérieur se calent sous la symphyse et le bras postérieur parcourent le périnée postérieur jusqu’à la vulve.
– Accouchement de la tête dernière
o Engagement
L’orientation de la tête s’effectue dans le diamètre oblique opposé à celui des épaules, occiput en avant. L’engagement se fait en flexion, d’ailleurs en même temps que la descente et le dégagement des épaules.
o Descente et rotation
La rotation de l’occiput en avant (OP) est indispensable pour franchir le détroit inférieur.
o Dégagement
Le sous-occiput se fixe sous la symphyse et la tête se fléchit progressivement.
La face, le front, le crâne se dégagent successivement de la commissure postérieure.
b) Phénomènes associés
Il s’agit des phénomènes plastiques et physiologiques. On peut ainsi observer :
• une bosse sérosanguine au niveau de la fesse et des organes génitaux et de plus au niveau des talons dans les sièges complets ;
• un aplatissement transitoire de la voûte crânienne (dolichocéphalie) ;
• et quelquefois :
– un menton fuyant par aplasie de l’angle maxillaire inférieur (par attitude inclinée de la tête sur l’épaule correspondante pendant la grossesse) ;
– une luxation congénitale de hanche par aplasie du cotyle (dans les sièges décomplétés).
c) Management de l’accouchement par VB
– Phase de dilatation
La phase de dilatation doit évoluer régulièrement sous surveillance du rythme cardiaque fœtal (RCF) : c’est l’épreuve dynamique. En cas de stagnation et sous réserve d’un RCF parfait, il faut éliminer une cause de dystocie mécanique puis corriger l’hypocinésie par la pose d’une perfusion d’ocytociques. Un résultat positif rapide (dans l’heure) doit s’en suivre sinon la césarienne s’impose.
– Phase d’expulsion
Avant le dégagement, une perfusion d’ocytociques est mise en place si elle n’était pas déjà en cours, afin d’assurer un bon moteur utérin pour l’expulsion. Il est préférable d’attendre la dilatation complète pour rompre les membranes. Il faut être très vigilant pour faire le diagnostic de dilatation complète en cas de siège complet.
La patiente est installée sur les étriers, vessie vidée. Il est judicieux de préserver les forces de la parturiente et de ne la faire pousser au moment des contractions utérines que lorsque les fesses du fœtus sont sur le périnée.
Un délai maximal d’efforts expulsifs de 30 minutes semble raisonnable pour que le siège aborde le périnée. Sinon la césarienne est encore possible. Lorsque le siège distend le périnée, une épisiotomie peut être pratiquée pour réduire les résistances vulvaires et le dégagement peut s’effectuer de façon totalement spontanée.
d) Anomalies de l’accouchement
– Anomalies dans l’accouchement du siège
Elles posent peu de problèmes car il est possible de faire une césarienne lors de leur survenue. Ce sont l’absence d’engagement du siège (surtout dans les sièges complets) et l’arrêt de progression dans l’excavation pelvienne.
– Relèvement des bras du fœtus
C’est un phénomène mécanique incompatible avec un accouchement spontané. On retiendra l’importance du maintien d’un bloc homogène tête-thorax-membres.
Figure 2. Relèvement des bras [3]
Figure 3. Rotation du dos en arrière [3]
Figure 4. Rétention de tête dernière [3]
Le relèvement des bras est peu fréquent dans l’accouchement spontané.
Son origine est :
• souvent iatrogène : efforts expulsifs trop précoces, expression abdominale intempestive, traction sur le fœtus, précipitation dans les manœuvres d’extraction ;
• mais il est quelquefois lié à une disproportion fœtopelvienne méconnue.
La tête fœtale encadrée des deux membres supérieurs ne peut poursuivre sa descente (figure 2). Il faut abaisser un bras puis l’autre pour pouvoir terminer l’accouchement.
– Rotation du dos en arrière
Il s’agit également d’un phénomène mécanique incompatible avec un accouchement spontané.
– Rétention de la tête dernière au-dessus du détroit supérieur
Elle peut être due :
• à une disproportion fœtopelvienne par excès de volume de la tête ou rétrécissement pelvien méconnu ;
• à une déflexion de la tête liée à une rotation du dos en arrière (figure 3). La tête se défléchie et le menton s’accroche au bord supérieur de la symphyse, l’accouchement de la tête dernière est alors impossible.
– Rétention de la tête dernière dans l’excavation
La tête fœtale reste bloquée dans l’excavation pelvienne (figure 4). Cette anomalie peut être due à un rétrécissement du détroit moyen ou à une dystocie des parties molles avec accouchement trop rapide ou releveurs trop toniques.
III. MANŒUVRES [1,3-5]
Les manœuvres à réaliser préférentiellement sont pour les épaules (manœuvres de Lovset ou de Suzor) et pour la tête (manœuvres de Mauriceau ou de Bracht).
Petite extraction
La petite extraction comporte deux temps : le dégagement des bras et l’extraction de la tête dernière.
La traction se fait sur le bassin du fœtus entouré d’un champ stérile chaud, les deux pouces de l’opérateur sur le sacrum, les index et les médius sur les ailes iliaques.
Orienter le biacromial dans un diamètre oblique du détroit supérieur.
La traction vers le bas permet d’engager et de descendre les épaules. Quand l’ombilic apparaît, faire une anse au cordon. Même si celui-ci ne bat pas, on se garde de précipiter l’opération. Le dégagement des épaules dans la petite extraction se fait dans le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur. La rotation a été faite pendant la descente.
On tire en bas pour amener l’épaule antérieure sous la symphyse.
Pour dégager le bras antérieur, on utilise la technique décrite par Lantuejoul : placer le pouce sous l’aisselle, l’index et le médius le long du bras, parallèles à celui-ci. Le bras est ensuite abaissé en lui faisant garder le contact avec la face antérieure du thorax du fœtus : « on fait se moucher le fœtus ». La faute serait de saisir l’humérus perpendiculairement à son axe, au risque de le fracturer. Le fœtus est ensuite saisi par les pieds et relevé vers le haut.
On introduit une main dans le vagin et, comme précédemment, le pouce placé dans l’aisselle, les deuxième et troisième doigts le long du bras postérieur, parallèles à lui, on abaisse progressivement le bras en le portant vers la face antérieure du fœtus.
Il faut différencier le relèvement des membres supérieurs au-dessus du détroit supérieur souvent dû à une faute technique (tractions inopportunes en dehors des contractions utérines) et les difficultés d’extraction des membres supérieurs dans l’excavation pelvienne facilement traitées par les manœuvres de Lovset ou de Suzor. Dans le vrai relèvement des bras, les techniques sont difficiles et l’abaissement du bras postérieur (Demelin) paraît plus facile que l’abaissement du bras antérieur (Lantuejoul).
Variantes pour extraire les bras
Au cours de l’accouchement des épaules, on rencontre une des complications principales des extractions du siège, due souvent à une faute technique, quelquefois à l’étroitesse des parties molles : le relèvement des bras.
Manœuvre de Demelin
C’est l’abaissement en premier du bras postérieur. La main homologue au bras du fœtus que l’on veut abaisser (main droite pour le bras droit et main gauche pour le bras gauche) est introduite dans la concavité sacrée. L’index et le médius sont placés en attelle le long de l’humérus pour éviter sa fracture tandis que le pouce prend appui au niveau du creux axillaire.
Le bras est abaissé toujours vers l’avant du fœtus en décrivant un arc de cercle, dans le sens de la flexion. Après cette manœuvre, si le bras antérieur ne descend pas de lui-même, une rotation de 180° du corps de l’enfant transforme le bras antérieur en bras postérieur qui est abaissé de la même façon.
Manœuvre de Lovset
Le fœtus est saisi par le bassin entouré d’un champ, les deux pouces de l’opérateur sur le sacrum, les 2ème et 3ème doigts sur l’aile iliaque.
On effectue une traction du fœtus vers le bas et une première rotation du dos vers l’avant pour amener l’épaule antérieure sous la symphyse, puis une rotation de 180° amène l’épaule postérieure en antérieur qui se dégage et l’autre épaule (exépaule antérieure) descend alors sous le promontoire.
Une seconde rotation de 180° en sens inverse ramène l’exépaule antérieure à nouveau en antérieur sous la symphyse et elle se dégage.
Au total, on fait une double conversion (par deux fois un mouvement de 180°) et il n’y a donc pas d’introduction de la main dans les voies génitales.
Manœuvre de Suzor
On fait exécuter au tronc un mouvement de rotation sur son axe amenant le bras relevé en situation opposée. Dans un premier temps, amener l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne et dégager le bras antérieur.
Dans un deuxième temps, faire effectuer au fœtus une rotation de 180° pour transformer l’épaule postérieure en épaule antérieure, en général, le deuxième bras s’abaisse spontanément, sinon il faut le dégager. Au total, on fait une seule conversion.
Manœuvre de Mauriceau
La manœuvre de Mauriceau ne se conçoit que sur une tête dite engagée. L’enfant est à cheval sur l’avant-bras de l’opérateur qui introduit deux doigts dans la bouche jusqu’à la base de la langue. Par un mouvement de flexion des doigts, on fléchit le pôle céphalique fœtal en amenant, sans violence, le menton sur l’appendice xiphoïde. L’autre main exerce une traction synchrone sur les épaules fœtales en plaçant de part et d’autre du cou, sur les acromions, l’index et le majeur à la manière de bretelles. Cette traction effectuée sur les épaules se doit d’être orientée très en bas, dans l’axe ombilicococcygien.
Lorsque l’occiput est calé sous la symphyse maternelle, le fœtus est progressivement relevé vers le ventre de sa mère, et le dégagement laisse apparaître successivement la bouche, le nez, les yeux et enfin le front du nouveau-né. Les doigts intrabuccaux n’ont donc pas de rôle dans la traction, mais comme nous venons de le décrire, uniquement dans la flexion de la tête permettant par-là un amoindrissement des diamètres céphaliques et une solidarisation céphalothoracique.
Manœuvre de Bracht
Elle consiste, lorsque les omoplates fœtales apparaissent à la vulve, à saisir les cuisses du fœtus. On relève alors lentement et sans brutalité le tronc vers le haut en exerçant une traction modérée. Enfin, on rabat le dos de l’enfant sur le ventre de la mère. Le plus souvent, la tête fœtale sort spontanément.
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